Medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde ou pelo SUS: o que fazer

Quando a negativa pode ser discutida

A saúde é direito de todos e dever do Estado (art. 196 da Constituição). No SUS, a Lei 8.080/1990 prevê assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica (art. 6º, I, d).

Nos planos de saúde, a cobertura é regulada pela Lei 9.656/1998 e pelas normas da ANS. Desde a Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é a referência básica, e a cobertura de tratamento fora dele pode ser exigida quando atendidos requisitos legais, como a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas (art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998).

Para medicamentos fora das listas do SUS, os tribunais superiores fixaram critérios, como a comprovação da necessidade por laudo médico fundamentado, a ineficácia das alternativas oferecidas pelo SUS, a incapacidade financeira de arcar com o custo e o registro do medicamento na Anvisa.

Documentos que ajudam na análise

• Prescrição e relatório médico detalhados, com o diagnóstico e a justificativa do medicamento indicado.
• Exames que comprovem a doença e a evolução do quadro.
• A negativa por escrito do plano de saúde ou do órgão público. Vale pedir formalmente esse documento.
• Orçamento do medicamento.
• Comprovantes de renda, nos pedidos dirigidos ao SUS.

Pedido de urgência

Quando a demora pode causar dano grave à saúde, é possível pedir ao juiz uma decisão liminar, chamada tutela de urgência (art. 300 do CPC). A concessão depende da análise de cada caso pelo juiz, e não há prazo garantido.

Por onde começar

Reúna os documentos acima e busque orientação jurídica para avaliar o caminho adequado: reclamação à ANS, pedido administrativo ou ação judicial.

Conteúdo informativo, que não substitui a análise do seu caso por um advogado.